上海市初中毕业生残疾或伤病免予体育考试申请表 考生登记号
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姓名
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性别
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民族
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班级
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出生年月
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联系电话
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免试原因
及病史概况
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医疗单位
诊断结论
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（由学校确认伤残鉴定或医疗单位证明原件后，将复印件附后页）
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家 长
签 字
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班主任
签 字
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体育教师与
卫生保健教师
签 字
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学 校
意 见
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体育日常考核分数： 校长签章：
学校公章： 年 月 日
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区县领导小组审核意见
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审核意见： 负责人签章：
年 月 日
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招 办
记 录
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体育日常考核分数：
体育统一考试分数： 招办负责人签章：
总计分数： 招 办 公 章：
年 月 日
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备 注
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本表一式两份，一份报区县中招办备案，一份存入学生档案。